Gdynia, dnia.............................................
........................................................
imię i nazwisko

................................................
adres właściciela pojazdu
Urząd Miasta Gdyni Referat Praw Jazdy i Rejestracji Pojazdów

......................................................
nr PESEL lub REGON
WNIOSEK
Proszę o dokonanie wpisu, skreślenia w dowodzie rejestracyjnym zastawu rejestrowego na samochodzie osobowym*, ciężarowym*, motocyklu*, motorowerze*, przyczepie*, ciągniku*
marki ............................................................... nr rej. .........................................................
*właściwe zaznaczyć
....................................
podpis właściciela