WNIOSEK O CZASOWE WYCOFANIE POJAZDU Z RUCHU

.....................................................................                                                            Gdynia, dnia...................................

Data wpływu
Numer rejestracyjny
Pieczęć, podpis

.....................................................................
  (imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)

.....................................................................

.....................................................................
(adres zamieszkania lub siedziba właściciela pojazdu)

.....................................................................
  (numer PESEL lub REGON/data urodzenia)                                                     

                                                                                                                       Prezydent Miasta Gdyni

Wnoszę o czasowe wycofanie z ruchu na okres do dnia ...........................................................pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ...............................................................................................................
2. marka, typ, model ...................................................................................................................................
3. rok produkcji ...........................................................................................................................................
4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy ...........................................................................
5. numer rejestracyjny ..................................................................................................................................
Do wniosku załączam:
1. dowód rejestracyjny; seria i numer ...........................................................................................................;
2.   kartę pojazdu, jeżeli była wydana; seria i numer ...................................................................................;
3.   tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym........................................................................................

.....................................................
    (podpis właściciela pojazdu)
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca. 
Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL.
E/G-nia, 668/05 (R)