Wzór wniosku - Budowa boiska wielofunkcyjnego

WNIOSEK - WZÓR

Budowa boiska wielofunkcyjnego do piłki koszykowej, piłki siatkowej, piłki ręcznej o nawierzchni poliuretanowej na istniejącej nawierzchni asfaltowej
(Nazwa projektu)

NAZWA DZIELNICY Chwarzno - Wiczlino

SZACUNKOWA WARTOŚĆ PROJEKTU 190.000,00 zł.

I. DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY

Imię i Nazwisko: Jan Kowalski
Adres zameldowania: ul. Dębowa 4/5
PESEL 111111111111
Nr telefonu 111-111-111
Adres e-mail: jankowalski@wp.pl

II. OPIS PROJEKTU

Lokalizacja projektu: (opis lub załączona mapa) oraz informacja o własności terenu[1]	ul. Miła 1, Działka nr 12/203 K.M. 12 Obręb GD, stanowiąca własność Gminy Miasta Gdynia.	Uwagi
Opis projektu: (na czym ma polegać działanie?)	Budowa boiska wielofunkcyjnego (piłka ręczna, koszykówka, siatkówka) o wymiarze 40 x 20 m o nawierzchni poliuretanowej na istniejącej nawierzchni asfaltowej (koszt nawierzchni: ok.200 zł brutto za 1 m²).

III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI PROJEKTU

1. Całkowity koszt projektu: 190.000,00 zł.

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt całkowity (w zł.)
1. 2. 3.	Wykonanie dokumentacji projektowej - wycena prac projektowych zgodnie z rozporządzeniem Dz. U. z 2004 r. nr 130, poz. 1389 Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 18.05.2004 r. w sprawie określenia metod i podstaw sporządzania kosztorysu inwestorskiego, obliczania planowanych kosztów prac projektowych oraz planowanych kosztów robót budowlanych określonych w programie funkcjonalno-użytkowym. Dostawa i montaż wyposażenia sportowego - założenia kosztorysowe: I kwartał 2014 roku. Budowa boiska wielofunkcyjnego o wymiarach 40x20 m - założenia kosztorysowe: I kwartał 2014 roku.	10.000,00 20.000,00 160.000,00
Ogółem:		190.000,00 zł

IV. LISTA MIESZKAŃCÓW DZIELNICY PODPISUJĄCYCH SIĘ POD PROJEKTEM

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zameldowania	Nr PESEL	Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18.

Dla ważności zgłoszenia konieczne jest poparcie propozycji projektu przez co najmniej 25 mieszkańców dzielnicy.

.......................................
(Podpis autora projektu)

Załączniki.
1. Mapka lokalizacji przedsięwzięcia.
2. Zgoda właściciela gruntu (w sytuacji, gdy nie jest nim gmina Gdynia).

[1] jeśli gmina nie jest właścicielem terenu niezbędne jest uzyskanie zgody właściciela wg. wzoru stanowiącego zał. nr 2

Opublikowano: 03.01.2014 00:00
Autor: Ewa Mącik (e.macik@gdynia.pl)
Zmodyfikowano: 03.01.2014 14:38
Zmodyfikował: Ewa Mącik