Wzór wniosku - Budowa parku do Street Workout

WNIOSEK - WZÓR

Budowa parku do Street Workout
(Nazwa projektu)

NAZWA DZIELNICY Babie Doły

SZACUNKOWA WARTOŚĆ PROJEKTU 46.000 zł.

I. DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY

Imię i Nazwisko: Jan Kowalski
Adres zameldowania: ul. Dębowa 4/5
PESEL 111111111111
Nr telefonu 111-111-111
Adres e-mail: jankowalski@wp.pl

II. OPIS PROJEKTU

Lokalizacja projektu: (opis lub załączona mapa) oraz informacja o własności terenu[1]	ul. Słoneczna 1 Gdynia, Działka nr 11/5 K.M. 15 Obręb GD, stanowiąca własność Jana Nowaka (oświadczenie w załączeniu do wniosku).	Uwagi
Opis projektu: (na czym ma polegać działanie?)	Budowa parku do Street Workout (zestaw urządzeń standardowy) wraz z wykonaniem nawierzchni z płytek poliuretanowych na nowej podbudowie (powierzchnia ok. 60 m²)	W skład elementów parku wchodzą standardowe elementy parku do street Workout, śmietnik oraz regulamin parku.

III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI PROJEKTU

1. Całkowity koszt projektu: 46.000,00 zł.

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt całkowity (w zł.)
1. 2. 3.	Wykonanie dokumentacji projektowej - wycena prac projektowych zgodnie z rozporządzeniem Dz. U. z 2004 r. nr 130, poz. 1389 Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 18.05.2004 r. w sprawie określenia metod i podstaw sporządzania kosztorysu inwestorskiego, obliczania planowanych kosztów prac projektowych oraz planowanych kosztów robót budowlanych określonych w programie funkcjonalno-użytkowym. Dostawa i montaż elementów parku do Street Workout - założenia kosztorysowe: I kwartał 2014 roku. Budowa nawierzchni z płytek poliuretanowych na nowej podbudowie (powierzchnia ok. 60 m²) - założenia kosztorysowe: I kwartał 2014 roku.	6.000,00 20.000,00 20.000,00
Ogółem:		46.000,00 zł

IV. LISTA MIESZKAŃCÓW DZIELNICY PODPISUJĄCYCH SIĘ POD PROJEKTEM

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zameldowania	Nr PESEL	Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18.

Dla ważności zgłoszenia konieczne jest poparcie propozycji projektu przez co najmniej 25 mieszkańców dzielnicy.

           .......................................
                  (Podpis autora projektu)

Załączniki.
1. Mapka lokalizacji przedsięwzięcia.
2. Zgoda właściciela gruntu (w sytuacji, gdy nie jest nim gmina Gdynia).

Zgoda właściciela gruntu

Ja niżej podpisany/a Jan Nowak, legitymujący/a się dowodem osobistym nr ABC126589, wydanym przez Prezydenta Miasta Gdyni, zamieszkały/a pod adresem ul. Koralowa 7/8 Gdynia, tel. 058 111-11-11.

oświadczam,

iż jestem właścicielem gruntu/działki/nieruchomości nr Działka nr 11/5 K.M. 15 Obręb GD, zlokalizowanej przy ul. Słonecznej 1 w Gdyni.

Wyrażam zgodę na udostępnienie mojej działki na potrzeby projektu pn. Budowa parku do Street Workout, autorstwa Jana Kowalskiego w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Gdyni na rok 2014.

    .....................                                             ................................
            data                                                               (podpis właściciela)

[1] jeśli gmina nie jest właścicielem terenu niezbędne jest uzyskanie zgody właściciela wg. wzoru stanowiącego zał. nr 2

Opublikowano: 03.01.2014 00:00
Autor: Ewa Mącik (e.macik@gdynia.pl)
Zmodyfikowano: 03.01.2014 14:40
Zmodyfikował: Ewa Mącik