Wzór wniosku - Termomodernizacja Przedszkola

WNIOSEK - WZÓR

TERMOMODERNIZACJA PRZEDSZKOLA
(Nazwa projektu)

NAZWA DZIELNICY CHYLONIA

SZACUNKOWA WARTOŚĆ PROJEKTU 180.000 zł

I. DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY

Imię i Nazwisko .............................................................................................
Adres zameldowania.......................................................................................
PESEL ........................................................
Nr telefonu ..................................................
Adres e-mail ................................................

II. OPIS PROJEKTU

Lokalizacja projektu: (opis lub załączona mapa) oraz informacja o własności terenu[1]		Uwagi
Opis projektu: (na czym ma polegać działanie?)	DOCIEPLENIE ŚCIAN ZEWNĘTRZNYCH I OŚCIERZY OKIENNYCH PRZEDSZKOLA O WYMIARACH: DŁ. 40 M X SZER. 12 M X WYS. 7 M

III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI PROJEKTU

1. Całkowity koszt projektu: 145.600 x 23% VAT = 179.088 zł

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt całkowity (w zł.)
1.	naprawa tynków	(40m x 7m + 12m x 7m)x2 x 200 zł/m²
2.	przygotowanie podłoża
3.	montaż płyt styropianowych o gr. 10 cm na ścianach przy użyciu zaprawy klejowej
4.	montaż płyt styropianowych o gr. 3 cm na ościeżach przy użyciu zaprawy klejowej
5.	wykonanie wyprawy elewacyjnej
6.	wymiana parapetów zew.
7.	wymiana rur spustowych
Ogółem netto:		145.600 zł

IV. LISTA MIESZKAŃCÓW DZIELNICY PODPISUJĄCYCH SIĘ POD PROJEKTEM

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zameldowania	3 ostatnie cyfry Nr PESEL	Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Dla ważności zgłoszenia konieczne jest poparcie propozycji projektu przez co najmniej 25 mieszkańców dzielnicy.

.......................................
(Podpis autora projektu)

Załączniki.
1. Mapka lokalizacji przedsięwzięcia.
2. Zgoda właściciela gruntu (w sytuacji, gdy nie jest nim gmina Gdynia).

[1] jeśli Gmina nie jest właścicielem terenu niezbędne jest uzyskanie zgody właściciela wg. wzoru stanowiącego zał. nr 2

Opublikowano: 03.01.2014 00:00
Autor: Ewa Mącik (e.macik@gdynia.pl)
Zmodyfikowano: 03.01.2014 14:40
Zmodyfikował: Ewa Mącik